健康保険の高額医療費制度

高額療養費（こうがくりょうようひ）とは、病院などの窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる目的で支給される制度です。1ヶ月間(同月内)に同一の医療機関でかかった費用を世帯単位で合算し、自己負担限度額を超えた分について支給される制度です。

従来、自己負担限度額を超えた分について後に支給されていましたが、事前に手続きをすればそもそも自己負担限度額を超えている分について医療機関に支払う必要がなくなりました。

（療養及び訪問看護療養）

入院時の食事療養、生活療養にかかる自己負担部分については計算対象となりません。また、入院時の特別料金(部屋代の差額)、歯科材料における特別料金、先進医療の先進技術部分、自費診療を受けて償還払いを受けた場合における算定費用額を超える部分など、保険外の負担についても対象外となります。

高額医療費制度のポイント

同月内同一医療機関が原則のため、月をまたがった場合(月末から月初に入院した場合など)や、医療機関をまたがった場合は、高額な療養費を負担していても合算されないため自己負担限度額を超えずに支給を受けられない場合があります。

• 70歳未満と70歳以上では計算方法が異なります。
  
• 名称は「高額医療費」「高額医療費制度」ではありません。
  
• 同月の定義-暦月で計算します
  多数回該当-過去12月以前に既に高額療養費が支給されている月数が3月以上あるかどうかで計算します
  
• 同一医療機関の定義
  
  • 医療機関ごとに区別する
    歯科とその他の診療科は区別する
    
  • 診療科ごとに区別する
    （ただし、旧総合病院に限る）
    
  • 入院と外来は区別する
    院外薬局の場合は、それと対応する病院又は診療所における療養に要した費用と合算する